#양식-2    대회참가자 코로나-19 관련 단체 확인표

개인정보 수집⋅활용 동의서

개인정보 수집⋅활용 동의서

성명, 성별/나이, 연락처, 소속

수집하는 개인정보의 항목

코로나바이러스감염증-19 의심환자 파악을 위해 사용하며 이외의 용도로는 사용하지 않음

개인정보의 보유 및 이용기간

수집한 날로부터 1 년 후 폐기

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

대회참가를 위한 안전관련 사항을 시행하는데 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있고 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 혹시 확진자가 발생할 경우 관련법에 의하여 불이익이 있을 수도 있습니다.

1. 제43회 회장기 전국소프트테니스대회에 참가하는 우리 팀 일동은 코로나19관련 하여 다음     과 같이 확인합니다.

2.「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용

에 동의하며 거짓된 정보를 제공하거나 은폐하였을 경우 [감염병 예방 및 관리에 관한

법률] 제18조 및 제35조의 2에 따라 법적 책임이 뒤따를 수도 있습니다. 이에 동의합니다.

*작성일시 :  2022년    월    일

*소    속 :          지도자 연락처 (핸드폰 번호) : 010-

*숙박업소명:                         숙소 연락처:

※예약이 안 된 경우 대표자회의 제시     ※백신접종 여부: 최종 백신 접종 여부 체크

번호	직위	성 명	서 명	백신접종여부	번호	직위	성 명	서 명	백신접종여부
1	감독			3차	9	선수
2	코치			3차	10	선수
3	선수				11	선수
4	선수				12	선수
5	선수				13	선수
6	선수				14	선수
7	선수				15	선수
8	선수				16	선수

한국중고등학교 소프트테니스연맹회장, 해남군수 귀하